一文看懂！雇主责任险理赔常见问题--青岛车险-企业财产保险服务平台

雇主责任险是企业给自己员工购买的保险，目的是为了转嫁员工因为职业病或工伤造成的损失形成的风险。
比如，员工在工作过程中受伤，需要赔偿医疗费和误工费，这些原本是员工公司承担。但是公司买了雇主责任保险后，这部分的费用就由保险公司承担。
一般来说雇主责任险的赔付范围包括：死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，经保险公司书面同意的必要的、合理的诉讼费用。

一、医疗费用

医院：三级及以上公立医院就诊，首次可就近（当天），用药医保范围内。
门诊材料：医疗费发票原件，病例复印件，若受伤当时在医院内有进行相关检查的如CT、MRI等也需要提供。
住院材料：出院小结，住院期间完整用药清单，住院超15天的还需要提供完整的住院记录。

二、误工费用

误工费核定天数：病假单（建休单）必须提供原件。如果没有原件需要前往医院告知医生进行补开。出院小结住院期间默认不需要开具病假单。
举例说明∶员工住院10天，出院后医生开了30天病假，理赔时按40天（30+10）作为计算基础。
实际工资的核定：受伤前（12个月）收入明细原件企业加盖公章（如∶银行流水、打款记录等），受伤后（伤病期间）企业照常发放工资证明原件（如∶银行流水、打款记录等）受伤员工工资超过应税标准的，还需要提供税单复印件。
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三、伤残赔偿金

1、伤残等级认定
工伤认定书以及由当地工伤指定的劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定书。
2、伤残保险金的赔付
与受伤员工签署的赔偿协议影像件、已将伤残金支付给员工的转账凭证（一定要银行转账）
3、伤残金为什么要企业险支付
根据《新保险法》第六十五条规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。所以若企业未产生损失的情况下，保险公司无法启动赔付流程。
4、工伤伤残鉴定怎么做
员工发生工伤事故后，企业（事故发生后一个月内）或者员工本人（事故发生后一年内）向企业注册地所在的社保中心递交工伤认定材料，社保中心收到认定申请后会就事故性质进行认定，结合员工伤情再由社保中心安排时间进行伤残鉴定。具体工伤认定及伤残鉴定需准备资料可以咨询当地12333。
5、员工没有工伤保险，可以去工伤部门认定吗？
可以，员工没有工伤保险也可以前往公司注册地所在社保中心进行工伤认定及伤残鉴定。只是工伤保险不会进行赔偿而已。
工伤部门伤残鉴定费一般在200-500元之间，司法鉴定机构伤残鉴定费用3000-5000不等。保单没有此项赔偿项目，所以保险公司不承担相应费用。

四、死亡赔偿金

1、死亡员工身份证正反面复印件。死亡员工法定遗产继承人（死者父母、死者配偶、死者子女）与死者之间关系证明。包括但不限于∶结婚证、出生证明、户籍地派出所出具的关系证明。若户口本复印件中同时存在死者与其法定遗产继承人信息的，也可以用来替代上述单证。
2、所有法定遗产继承人身份证正反面复印件。
3、死亡证明复印件（医院开具的居民死亡确认书或者户籍派出所出具的居民死亡推断书）
4、工伤认定书复印件。
5、工伤保险工亡待遇核定表复印件。
6、死亡赔偿协议，协议中需列明工伤保险赔偿金额及企业补偿金额。（赔偿协议需所有法定遗产继承人签字，若非法定遗产继承人签字必须提供由死者法定遗产继承人出具的委托书，委托书需按手印）

五、特殊事故注意事项

1、员工或者公司有其他保险是否可以理赔？
可以理赔，建议先行向其他保险索赔。等其他保险报销后再看最终是不是还有费用可以理赔。
2、误工费只要医院开的病假单都认可吗?
不是，保险公司针对误工费的赔偿，会就伤情的合理建休天数给予综合评定，对干明显高出合理范围的天数保险公司不予赔付。且最长赔偿天数为员工评定伤残前一日。
3、如果员工不认可保险公司核定的天数怎么办?
员工若对干保险公司核定天数不认可的，可以前往保险公司指定的同司法鉴定机构进行三期鉴定，保险公司认可司法鉴定机构出具的休息期鉴定意见。但鉴定费保险公司不负责赔偿。
4、公司有一部分员工是退休返聘、一部分是实习生，这种工伤保险不给予认定工伤及鉴定伤残，那公司到哪里去进行伤残鉴定？
针对这类员工，在事先征得保险公司同意的前提下，可以前往保险公司指定的司法鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》的标准进行伤残鉴定。

六、特殊事故场景下注意事项

1、交超事故
交通事故认定书一定要提供清晰复印件如果不是单车事故，需要出具。
对方不是机动车的（电瓶车、自行车等），提供交通事故调解书复印件，需要明确对方赔偿的项目及金额。
对方是机动车的（私家车、出租车、公交车、货车、摩托车等），提供对方保险公司（车险以及交强险）赔付结算单复印件，需要明确赔偿项目及金额。
2、工作中猝死事故
事故发生当时的监控视频，一定要转存或者翻拍，工伤认定书复印件，事故发生后一定要第一时间通知保险公司，其他资料参考死亡赔偿金准备。

七、其他答疑

1、雇主险的有效理赔周期是几年，涉及伤情严重的，治疗时间超两年如何处理?
雇主责任险索赔时效为自事故发生之日起2年。若涉及伤情严重，本身治疗存在长期连续性，或者员工与企业在仲裁或者诉讼阶段的确实无法申请理赔的，可以向保险公司出具书面延期申请。
2、是否可以根据案件情况允许分两次理赔？
如果此次事故同时涉及到需要索赔医疗费、误工、伤残金的。在明确医疗费及误工费已全部结清的情况下可以先行向保险公司申请索赔。待伤残鉴定结束后再申请伤残鉴定费用。不属于上述情形的，不可以分开索赔。
3、员工和公司发生诉讼纠纷、保险公司是否可以代为安排律师出庭?律师费怎么计算?
发生员工起诉单位的情况时，需第一时间联系保险公司，保险公司会安排律师代为出庭。相应的律师费会由保险公司与律所协商，被保险人先行垫付律师费后，待结案时不论是否胜诉保险公司均承担由此次事故产生的律师费、诉讼费。
但是本身不属于保险责任的案件保险公司不负责支付律师费或诉讼费等法律费用。
4、如何确定职业病?
职业病的鉴定需要有工伤部门出具工伤认定书及职业病鉴定书。雇主险赔偿自认定为职业病之日起的医疗费、误工费、涉及伤残的还可赔付伤残金。